BIBLIOGRAFÍA 3: Intervención enfermera. Cuidado postoperatorio

• Smith DJ. Intervención Enfermera. Cuidado postoperatorio. En: O’ Brien PG, Giddens JF, Bucher L. Enfermería Medicoquirúrgica. Valoración y cuidados de problemas clínicos. Vol 1. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2004. p 405-426.

En esta ocasión he decidido escoger este libro porque voy a hablar del proceso posoperatorio, haciendo una breve descripción del mismo y centrándome en el problema posoperatorio de la función cardiovascular y las intervenciones para la misma ya en la unidad clínica. Esto viene muy bien explicado en uno de los apartados y además se acompañan algunas de las indicaciones con dibujos, con lo que me parece que queda muy claro.

Como ya he dicho, comenzaré con una referencia a lo que es el proceso posoperatorio, el cual, comienza inmediatamente después de la cirugía y continúa hasta que el paciente es dado de alta.

En esta parte del proceso perioperatorio hay que tener en cuenta una serie de complicaciones potenciales que se pueden dar tanto en la sala de despertar quirúrgico como ya en la unidad clínica y, de las cuales, habría que hacer una valoración enfermera, uno o varios diagnósticos y un plan de ejecución o tratamiento. Por ello, la enfermera de la UCPA debe proporcionar un informe verbal acerca del paciente a la enfermera que lo recibe en esta unidad clínica. Así se podrá tener cuidado y vigilar aquellos síntomas más preocupantes. 

Son complicaciones importantes los problemas potenciales de la función respiratoria, de la función urinaria, la gastrointestinal, las alteraciones de la piel, de la función psicológica…

Pero yo me voy a centrar en los problemas de la función cardiovascular en esta unidad clínica. Las causas pueden encontrarse en los desequilibrios hidroelectrolíticos como resultado de la respuesta del organismo al estrés de la cirugía, la pérdida excesiva de líquidos y la reposición hídrica intravenosa inadecuada. El síncope (desmayo) es otro factor que refleja la situación cardiovascular, ya que, puede ser indicativo de un gasto cardíaco disminuido, escasez de líquidos o defectos de la perfusión cerebral y es más frecuente en pacientes ancianos o aquellos que han estado inmovilizados durante un periodo de tiempo prolongado. 

Las  intervenciones incluyen una valoración específica que incluiría la monitorización de la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el pulso, la temperatura y el color de la piel de forma frecuente y comparar los resultados con las otras dos fases del proceso perioperatorio. Una serie de posibles diagnósticos que podrían ser: disminución del gasto cardíaco, volumen hídrico deficiente o excesivo, perfusión tisular ineficaz, intolerancia a la actividad o una tromboembolia. Y, por último, algunas ejecuciones como mantenerse un registro preciso de los aportes y las pérdidas durante el período posoperatorio y monitorizarse los hallazgos de laboratorio, mantener un cuidado adecuado y regular de la boca mientras que el paciente no puede recibir bebidas ni comida para combatir la sed que es una molestia muy desagradable. Además hay que estimular los ejercicios con las piernas de 10 a 12 veces cada 1 o 2 horas mientras que el paciente esté despierto facilitando así el retorno venoso en las extremidades inferiores. Por otra parte, el uso de heparinas no fraccionadas o heparinas de peso molecular bajo es una medida para la trombosis venosa y la embolia pulmonar. Para finalizar, destacar también que la enfermera puede evitar el síncope cambiando lentamente al paciente de posición (por ejemplo en la incorporación, levantamos primero la cabeza durante unos minutos y después le ayudamos a sentarse en el borde de la cama vigilando siempre el pulso radial).

PRÁCTICA 2: Cura de heridas.

En esta práctica se explicó cómo realizar la cura de heridas en seco. Es una actividad muy importante en el medio sanitario para que la recuperación del paciente sea más rápida y sin complicaciones.

Antes de comenzar con la explicación del proceso voy a comentar una serie de recomendaciones que hay que tener en cuenta. Es importante cuidar la limpieza de las manos y de las uñas, siendo recomendable no llevar esmaltes ni anillos y dejando las muñecas libres de pulseras o relojes que puedan molestar a la hora de trabajar. Lo mismo pasa con el pelo, siendo mucho más higiénico recogido en una coleta para evitar las molestias y la caída del mismo en la herida del paciente.

Ahora procederé a explicar las fases para realizar la cura:

1. Lavado de manos, también entre los dedos y hasta la mitad del brazo.

2. Colocación de un paño estéril cogiéndolo de las puntas y extendiéndolo del exterior hacia nosotros. Aquí se colocará parte del material, concretamente el estéril, que sería:

- Pinzas de Kocher.

- Pinzas de disección.

- Gasas.

- Jeringuilla y aguja.

- Guantes estériles.

Es evidente que esta zona estéril no debe ser manchada ni mojada. La otra parte del material se situará fuera del paño:

-          Esparadrapo.

-          Suero fisiológico y betadine.

-          Povidona iodada. 

3. Quitar el apósito o esparadrapo y gasas anteriores, usando guantes o no dependiendo del estado del paciente.

4. Nos ponemos los guantes. Esto hay que hacerlo de una manera apropiada para evitar la contaminación de los mismos: abrimos el envoltorio y dejamos caer el papel en el que se encuentran sobre el paño y los desenvolvemos con sumo cuidado cogiéndolo por las esquinas. En primer lugar la mano dominante vestirá a la no dominante cogiendo el guante por el pliegue y metiendo primero los dedos. Cuando estos estén colocados estiraremos. Después se colocará el guante sobre la no dominante. Cuando ambos estén puestos, ajustaremos los dedos.

5. Cargamos suero de una botella con la jeringa y la aguja (no olvidar introducir un poquito de aire en dicha botella antes de la extracción) y la ayuda de un compañero que la sujete para así no contaminar los guantes.

6. Realizamos una torunda, aconsejablemente con las pinzas de Kocher, las de disección y una gasa en lugar de con las manos, haciendo dobleces hasta dejar una zona plana para limpiar la herida con el suero. Se limpia las veces que sean necesarias y se hacen las torundas que sean necesarias.

7. Secamos el suero con otra torunda y echamos betadine en la herida.

8. Colocamos sobre la herida la gasa que la cubrirá. Ya nos podemos quitar los guantes y poner el esparadrapo para sujetar, sin tapar del todo la superficie de la gasa y poder observar anomalías

9. Para finalizar, se tiran los papeles y restos en los lugares que corresponda y se recogen los materiales para volver a ser esterilizados.

CUESTIONARIO 2: Medicoquirúrgica

1.  Cuestiones más importantes para la enfermera en el proceso preoperatorio.

Las principales responsabilidades de la enfermera se centran en: hacer una correcta valoración y preparar al paciente tanto psicológicamente para afrontar el estrés de la cirugía y de la anestesia como físicamente, instruirle sobre los cuidados y autocuidados que se han de realizar para controlar su ansiedad y facilitar su recuperación posoperatoria.

2. ¿Cuáles son las complicaciones en el posoperatorio inmediato de índole circulatoria?

Hipertensión: es el aumento de la presión arterial de forma crónica. Es una enfermedad que no da síntomas durante mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de miocardio, una hemorragia o trombosis cerebral. Las primeras consecuencias de la hipertensión las sufren las arterias, que se endurecen a medida que soportan la presión arterial alta de forma continua, se hacen más gruesas y puede verse dificultado al paso de sangre a su través. Una presión sistólica por encima de 139 mm_Hg o una presión diastólica mayor de 89 mm_Hg, están asociadas con un aumento del riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, se considera como una hipertensión clínicamente significativa.

Hipotensión: nombre técnico de una baja presión arterial. Se produce cuando los latidos del corazón, encargados de bombear la sangre al resto del cuerpo, tienen un ritmo más pausado de lo habitual. Por este motivo ni el cerebro, ni el corazón ni el resto del organismo recibe la sangre necesaria, lo que puede dar lugar a mareos y desmayos. En cualquier individuo, una presión sistólica menor a 90 mm Hg y/o una presión diastólica menor a 60 mm Hg debe ser diagnosticada como hipotensión arterial.

 Arritmia: cualquier alteración del ritmo cardíaco, ya sea por cambio de sus características (ritmos distintos del ritmo sinusal normal) o por variaciones inadecuadas de la frecuencia. Aunque la frecuencia cardiaca es variable (los valores normales se encuentran entre 50 y 100 latidos), puede ser normal hallar cifras por debajo o por encima de estos valores en función de las características del individuo o la situación en la que se encuentra. Algunas arritmias causan pocos o ningún síntoma diagnóstico y tienen un efecto mínimo en la eficacia del bombeo del corazón especialmente cuando duran poco tiempo. Las que duran minutos o incluso horas pueden tener consecuencias muy serias. Pueden reducir la cantidad de sangre que el corazón bombea al cuerpo.

3. ¿Qué zona se debe pincelar o rasurar en la cirugía del abdomen?

Desde aproximadamente la mitad del pecho hasta la parte superior de la pelvis. Este se hace siempre que sea necesario por la abundancia del vello para permitir un trabajo más cómodo para el profesional a la vez que una posterior comodidad para el paciente.

4. ¿En qué posición se debe colocar al paciente en la sala de despertar?

En decúbito lateral. En esta el paciente descansa sobre un costado, derecho o izquierdo, con la espalda recta alineada con la cabeza. El brazo inferior flexionado con el codo paralelo a la cabeza. El brazo superior flexionado y apoyado sobre el cuerpo, la cama o una almohada para facilitar la expansión torácica. La pierna inferior con la rodilla ligeramente flexionada hacia atrás y la pierna superior flexionada a la altura de la cadera y la rodilla. De esta manera podemos evitar que la lengua se vaya hacia atrás obstruyendo la vía aérea.

BIBLIOGRAFÍA 2: Enfermería perioperatoria.

• Smeltzer SC, Bare BG. Asistencia preoperatoria de enfermería. De: Brunner y Suddarth. Enfermería Medicoquirúrgica. Vol 1. 10ª ed. México DF: Mc Graw-Hill; 2005. p 447-461.

Para esta siguiente bibliografía he escogido un libro que ya utilice en la anterior porque me parece que deja las cosas muy claras sobre cómo debe actuar la enfermera en un proceso perioperatorio y completa la información aportada con algunos ejemplos. En el capítulo escogido se habla de la “Enfermería perioperatoria” describiendo brevemente cada una de las tres fases que la componen y haciendo un análisis más extenso de la primera, la preoperatoria. 

Se considera el periodo a partir del momento en que se decide la intervención quirúrgica y hasta que se traslada al paciente al quirófano. En ella se dan instrucciones que se espacian en un periodo de tiempo para permitir que el paciente asimile la información y haga las preguntas cuando se le ocurran. Esta enseñanza debe ir más allá de una mera descripción del proceso, incluyendo sensaciones y pautas para la posterior fase de posoperación o ya en casa (respiración profunda, tos, cambios de posición y movimientos corporales, control del dolor… muy importantes por el uso cada vez mayor de la cirugía ambulatoria o en el mismo día, en la que los pacientes salen antes del hospital) además de una serie de intervenciones psicosociales (disminución de la ansiedad preoperatoria, del temor y el respeto a sus creencias tanto espirituales como religiosas).

Antes de la cirugía, se tiene que realizar una preparación, en la cual, es importante que el paciente firme un consentimiento informado que protege tanto al enfermo de operaciones no deseadas como al cirujano de demandas por realizar una operación que no se había permitido. Debe ser firmado de forma voluntaria y en plenas facultades mentales para que sea válido y es responsabilidad del médico aportar la información adecuada. Además señala que hay que comprobar el estado nutricional (pues incrementan los requerimientos de ciertas sustancias como las calorías, vitamina C, proteínas…), el uso de sustancias o alcohol, el estado respiratorio y cardiovascular, las funciones hepática y renal, la endocrina, la inmunitaria, así como la farmacoterapia previa (pues hay medicamentos que pueden afectar la experiencia quirúrgica).

No hay que olvidar las consideraciones generales de las que nos habla con pacientes de cirugía ambulatoria, pacientes geriátricos, obesos y/o con incapacidades.

Para finalizar, mencionar los avances tecnológicos que han conducido a procedimientos más complejos, microcirugías, cirugías con láser, laparoscopias, trasplantes, etc. Así como los sistemas de vigilancia más sofisticados y nuevos agentes farmacológicos, como los de efecto breve. Todo esto ayuda a reducir la duración del procedimiento y de la recuperación del paciente.